'발목 잡는' 농협 태아보험의 함정

  • 김민주 기자 alswn@ilyosisa.co.kr
  • 등록 2022.04.08 10:54:44
  • 호수 1369호
  • 댓글 2개

약관에 없는 ‘제3자 의료자문’

[일요시사 취재1팀] 김민주 기자 = 뱃속 아기들의 3명 중 2명은 태아보험에 가입한다. 이는 선천성질환과 출생 과정의 위험을 보장받기 위함이다. 그러나 약관상 문제가 없는데도 보험 혜택을 받지 못한 경우가 늘고 있다. 이들은 보험사가 약관을 제멋대로 바꿔서 보험비를 못 타게 만들고 무조건 시간을 끌어 지치게 만든다고 주장한다. 

태아보험은 기본 어린이보험에 태아 보장 특약이나 산모 보장 특약을 추가해서 가입하는 구조다. 여기서 태아 보장 특약은 아이가 태어난 후 1년까지가 만기다. 아이가 엄마의 뱃속에 있을 때 미리 가입하고, 태어나는 순간부터 발생하는 질병과 상해사고에 대한 보장을 받을 수 있다. 이 보험은 아기가 태어난지 1년 이후에 어린이보험으로 자동 전환된다.

한 달 96만원

태아 보장 특약은 ▲저체중 입원 ▲신생아 질병 입원 일당 ▲장애 출산 담보가 보장된다. 어린이보험으로 전환되면 ▲선천성질환 ▲암 ▲뇌혈관 ▲허혈성 진단비 ▲상해·질병 일당 및 후유장해 ▲기타 각종 진단비 ▲수술비 보장 등이 있다.

어린이보험이 보장하지 않는 것은 ▲Q00-Q04 코드의 선천성 뇌질환 ▲F04-F99의 정신 및 행동장애다. 즉 장기간 치료를 하더라도 효과를 볼 수 없는 자폐증과 같은 질환은 보장하지 않는다.

이를 판단하는 것은 진단서에 기록된 질환코드다. 하지만 보험을 가입한 부모들은 이런 기준이 지켜지고 있지 않다고 지적한다.


A씨는 아기 B를 임신했을 때 ‘NH농협 손해보험 무배당꿈모아어린이보험(이하 보험)’에 가입했다. 혹시 모를 사태를 대비한 것이었다.

B는 건강하게 태어났고 잘 컸지만, 또래 친구들에 비해 말이 늦었다. 어린이집 교사가 A씨에게 B가 말하는 것이 느리고 한 글자씩 단어 구사를 하는 증상이 있다고 말했다. 

A씨는 동네에 실손보험 처리가 되는 병원에 가서 진료를 받았다. B의 진단명은 ‘기대되는 정상 생리학적 발달의 상세 불명 결여’로 ‘언어발달지연’에 해당했고, 진단 코드명은 ‘R629’다. 

병원 치료비는 꽤 비쌌다. 언어치료 수업은 1회에 8만원이고, 의사는 주 3회 수업을 권장했다. 한 달 치료비만 96만원. 하지만 언어발달지연은 아기가 하루라도 어릴 때 신속히 치료하는 게 가장 중요하다.

물론 아기마다 언어발달 시기는 다 다르지만, 언어발달지연이 있는 아기는 공격적인 행동을 하는 경우가 많다. 또래와 비슷하게 언어능력을 올려주는 것이 치료의 핵심이다.

A씨의 경우는 보험에 가입했기 때문에 치료비의 80%를 보장받을 수 있었다. B가 35개월이었던 지난해 3월부터 치료를 시작했고 꾸준히 언어치료 수업을 받았다.

치료비 80% 보장받고 언어치료 수업
6개월 후 돌연 실사 조사…지급 중지


B는 치료에 잘 적응했다. 언어치료에 핵심인 라포 형성도 잘 됐고, B의 언어치료는 순조로웠다. 그러던 와중 지난해 10월쯤 NH농협 손해보험이 A씨에게 연락을 했다. 보험사에서 실사조사를 나온다는 것이었다.

설계사는 A씨에게 “실사조사는 큰 문제가 있는 게 아니면 그냥 넘어간다. 대신 ‘제3자 의료자문’을 동의해달라”고 말했다.

여기서 말하는 ‘제3자 의료자문’은 B의 보험비를 받기 위해 B의 진단서류를 보험사가 지정한 다른 병원 의사에게 보여주는 것이다.

하지만 기존 약관에는 이 항목이 없었다. A씨는 B를 직접 보지도 않은 의사가 정확한 진단을 할 수 없다고 여겨 동의하지 않았다. 

이후 보험사는 A씨에게 ‘제3자 의료자문’을 동의하지 않으면 보험비를 줄 수 없다고 했다. ‘기대되는 정상 생리학적 발달의 상세 불명 결여’ ‘R629’ 진단서로는 보험금 심사를 할 수 없다는 것이다.

보험사는 “6개월에 60회 치료를 받았어도 치료가 안 됐다. B는 언어지연이 아니다. 다른 코드 질병일 것”이라고 덧붙였다.

A씨는 보험사에 ‘제3자 의료자문’을 동의하면 어떤 병원에서 자문을 받게 되는지 물었지만, 보험사는 자세한 정보를 알려주지 않았다.

NH농협 손해보험 꿈모아어린이보험의 특별약관 제4관 보험금의 지급 제8조 보험금의 지급 절차에는 보험금 지급 사유에 대해 합의하지 못할 때에 관한 설명이 나와 있다.

약관에는 ‘보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다. 제3자는 ‘의료법’ 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다’고 명시돼있다.

약관 어디에도 ‘제3자 의료자문동의’에 해당하는 설명은 없었다. 보험사도 해명하지 않았다. A씨는 ‘제3자 의료자문’을 하지 않았다. 

‘제3자 의료자문’을 동의했다가 아이의 진단 코드가 R 코드에서 F 코드로 바뀌었다는 걸 주위 엄마들에게서 많이 들었고, 환자를 의사가 직접 보는 것과 의무기록지만 보고 진단한 소견은 다를 수밖에 없기 때문이다.

F 코드를 받으면 보험금은 그냥 종결된다.


“다른 의사의 진단 결과”
“보험비 안 주려고 꼼수”

하지만 치료를 마냥 늦출 순 없는 노릇이었다. 올해 3월 A씨는 약관 내용을 그대로 보험사에 제3의 병원을 같이 정해서 동시 감정을 받자고 요청했다.

그러자 보험사는 A씨에게 ‘대학병원급 소아청소년과’로 병원을 알아보라고 했다. A씨의 집 근처 병원에 언어 지연 관련 진료를 보는 대학병원이 있었다.

그러나 그 병원은 코로나19 상황으로 환자 외 보호자 1인만 진료보는 데 입장이 가능했다. 이 소식을 들은 보험사는 “코로나19가 끝나면 동시 감정을 받자”고 말했다. 

이 과정 중 B는 대학병원 재활의학과에서 초진을 봤다. 대학병원 의사는 F 코드에 해당한 지능검사는 아예 필요가 없다고 했다.

언어 검사만 진행됐고, 다른 사람이 말하는 소리를 듣고 의미 있는 말을 인지하는 수용언어 수치는 지연이 있지만 정상이었다. 다만 발음이 많이 부족한 것으로 진단됐다.


대학병원에서 B는 ‘R478’ 코드인 ‘말하기 장애’ 진단을 받았다. B는 언어 평가상 자음 정확도 53.5%, 모음 정확도 70%가 저하됐다. 의사는 언어치료를 권했다.

해당 대학병원 재활의학과 진단서를 보험사에 제출했지만, 보험사는 “우리와 상의 없이 임의로 받은 코드기 때문에 관련없다”고 답할 뿐이었다. 

결국 보험사와 조율에서 보험금을 받을 수 없게 됐다. 지난해 10월 말, A씨는 금융감독원에 민원을 넣었다. 보험사 역시 금감원의 의견을 따르겠다고 했다. 금감원은 “현재 분쟁 건이 너무 많다”며 “3~6개월 기다리고 했는데, 지금은 6~9개월 기다려 달라”고 통보했다.

A씨는 현재 사비로 B를 치료하고 있다. 경제적으로 부담이 돼 주 1회 치료를 받다가, 치료가 늦춰지는 게 걱정돼 이달부터는 주 2회 치료로 늘린 상황이다.

“부당하다”

A씨는 “보험을 아기가 뱃속에 있을 때 보험에 가입했다. 태어나지도 않은 아이에게 문제가 있는지 어떻게 아느냐. 이건 너무 부당하다”며 “또 내가 지금 사비로 치료하고 있고, B가 성장하면서 나을 수도 있다. 그때 동시 감정받으면 이상이 없다고 나올 수 있지 않는가. 지금 이 문제로 고민하는 부모가 너무 많다”고 답답한 심경을 토로했다.


<alswn@ilyosisa.co.kr>

 



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<단독> 성수3지구 재개발 조합 복마전

[단독] 성수3지구 재개발 조합 복마전

[일요시사 취재1팀] 장지선 기자 = 재개발·재건축 현장은 ‘내 집 마련’이라는 욕망의 집합체다. 사려는 사람, 팔려는 사람, 그리고 짓는 사람까지 집을 둘러싼 이해관계가 촘촘하게 얽혀 있다. 조합은 사방팔방 뻗어있는 이권을 조율하고 사업을 끝까지 이끌어야 하는 책무를 지닌다. 문제는 이 과정서 발생하는 유착과 비리 의혹이다. 주택 재개발사업은 권력의 이동에 영향을 받는다. 서울 성동구 성수동은 2007년 오세훈 서울시장 시절 성수전략정비구역으로 지정됐다. 53만㎡ 면적의 땅을 4개 지구로 나눠 재개발을 진행하다가 박원순 서울시장이 당선되면서 사업이 지체됐다. 그러다 오 시장의 취임으로 다시 궤도에 오르는 모양새다. 3조 사업 14년째 성수전략정비구역은 압구정 아파트 지구 특별계획구역을 마주 보면서 한강 조망이 가능해 재개발 수혜 단지로 주목받고 있다. 그중 성수전략정비구역 제3지구는 성동구 성수동2가 572-7번지 일대로 기존 계획안에 따르면, 부지 11만4193㎡에 1852가구 규모 단지가 들어설 예정이다. 전체 사업비는 3조원을 상회할 것으로 전망된다. 최근 성수전략정비구역 제3지구주택재개발정비사업조합(이하 제3지구 조합)이 내홍으로 몸살을 앓고 있다. 지난해 11월 조합장이 지위를 상실한 데 이어 각종 의혹이 불거져 복마전이 따로 없는 상황이다. 특히 조합장과 정비사업관리전문업자(이하 정비업체) 간의 유착 의혹이 화두로 떠올랐다. 정비업체는 정비사업 과정서 조합의 비전문성을 보완하기 위한 전문지식을 갖춘 사업자를 말한다. 대통령령이 정한 자본‧기술인력 등의 기준을 갖춰 시·도지사에게 등록한다. 도시및주거환경정비법(이하 도정법)은 제정 당시부터 ‘정비사업전문관리업 제도’를 도입했다. 조합원의 권익을 보호하고 사업추진의 효율성을 도모한다는 취지다. 정비업체는 ▲조합 설립 및 정비사업의 동의 ▲조합 설립 인가 신청 ▲사업성 검토 및 정비사업 시행계획서 작성 ▲설계자 및 시공자 선정 ▲사업 시행 인가 신청 ▲관리처분계획 수립 등의 업무를 지원하고 대행한다. 정비사업의 A부터 Z까지 모든 업무에 관여한다고 해도 과언이 아니다. 제3지구 조합은 2009년 10월 추진위원회의 승인, 2010년 5월 주민총회를 거쳐 N사를 정비업체로 선정했다. 이후 2018년 2월 조합 설립 인가를 받아 현재에 이르고 있다. 제3지구 조합 내부서 문제가 제기된 부분은 14년에 걸쳐 조합 업무를 대행해 온 N사와 역시 10년 넘게 조합서 일한 전 조합장 김모씨의 유착 의혹이다. 뉴타운 후보지 정비구역으로 오세훈 시장 취임에 재시동 김 전 조합장은 2010년 추진위 총무로 선출된 후 2016년 주민총회를 통해 추진위원장으로 뽑혔다. 2018년 창립총회서 조합장으로 선출됐지만 지난해 11월 도정법 위반 혐의로 벌금 100만원이 확정돼 자격을 상실했다. 그사이 재신임 투표, 주민총회 등의 과정이 있었고 수차례에 걸쳐 법정 공방에도 휘말렸다. <일요시사> 취재를 종합하면 김 전 조합장은 2016년 추진위원장으로 선출된 이후부터 지난해 말까지 ‘불사조’에 가까운 면모를 보이며 자리를 지켰다. 김 전 조합장은 창립총회(2018년)와 동시에 진행된 조합장 선거서 학력을 허위로 기재한 혐의가 인정돼 2021년 조합장 지위를 상실했다. 제3지구 조합 선거관리 규정은 ‘후보자 등록 시 제출 서류의 허위·변조·위조 등이 발견된 경우 당선을 무효로 한다’고 명시했다. 김 전 조합장은 후보자 등록 신청서에 지방 소재 ‘Y대학 졸업’이라고 기재해 제출했다. 또 Y대학 총장 명의로 된 졸업증명서를 3부 만들어 추진위원장과 조합장 후보 등록 등에 사용했다. 앞서 서울동부지검은 업무방해죄와 사문서위조죄·위조사문서행사죄 등으로 김 전 조합장에 각각 벌금 100만원과 700만원의 약식명령을 내렸다. 이후 2021년 1심 법원은 해당 약식명령 등을 근거로 ‘조합장 지위 부존재 확인’ 소송서 김 전 조합장이 조합장의 지위에 있지 않다고 판시했다. 서울시가 진행한 조합 실태점검 결과도 조합장 지위에 영향을 미쳤다. 성동구서 2022년 2월28일부터 3월11일까지 열흘간 진행한 ‘성수전략정비구역 제3지구주택재개발정비사업조합 운영실태 시·구 합동 기동점검’서 총 22건의 지적사항이 나왔다. 자금 차입 결국 사임 특히 성동구는 김 전 조합장이 총회 의결 없이 자금을 차입한 부분에 대해서는 수사를 의뢰하겠다고 밝혔다. 도정법 제45조(총회의 의결) 2항에 따르면 자금의 차입과 그 방법, 이자율과 상환방법은 총회의 의결을 거쳐야 한다. 성동구의 실태점검 결과에도 김 전 조합장은 2022년 10월 주민총회서 또다시 조합장으로 선출됐다. 하지만 총회 의결 없이 자금을 빌린 부분이 문제가 되면서 결국 조합장 자격을 잃었다. 김 전 조합장은 2022년 ▲총회 의결 없이 자금을 차입한 점 ▲자료 공개 거부 등 도정법 위반 혐의로 기소돼 재판을 받았다. 1심 재판부는 두 혐의 모두를 인정해 벌금 300만원을 선고했지만 항소심서 자료 공개 거부 혐의가 무죄로 바뀌면서 벌금 100만원으로 줄었다. 대법원은 지난해 11월 원심 판결을 확정했다. 눈여겨볼만한 부분은 돈을 빌려준 주체가 정비업체인 N사였다는 사실이다. N사는 2019년 6월과 8월, 그리고 10월 각각 2000만원, 2000만원, 1000만원 등 총 5000만원을 제3지구 조합에 무이자로 빌려 줬다. 앞서 김 전 조합장은 2019년 2월에 5000만원, 4월에 3000만원 등 8000만원을 총회 의결 없이 N사로부터 차입한 사실이 확인돼 벌금 70만원의 약식명령을 받았다. 제3지구 조합이 총회 의결 없이 N사로부터 빌린 돈의 액수는 총 1억3000만원에 이른다. 김 전 조합장의 가족 일가가 제3지구 재개발 지역의 아파트 등을 구입하는 과정서도 N사의 흔적이 등장한다. 재산 증식 내부 정보? 문제를 제기한 제3지구 조합원은 “김 전 조합장이 추진위원장, 조합장을 하던 시기에 아들과 딸, 사위 등이 재개발 지역의 아파트를 사거나 도로를 증여받은 사실이 확인됐다. 김 전 조합장의 재산이 늘어나는 과정에 조합의 내부 정보가 사용된 게 아닌가 의심스럽다”고 주장했다. 그러면서 2016년 전후로 김 전 조합장을 비롯한 가족 일가의 부동산이 눈에 띄게 늘었다고 덧붙였다. 김 전 조합장이 추진위원장으로 선출된 시기와 맞물린다. 김 전 조합장의 남편으로 추정되는 이모씨는 2018년 7월 성수동의 빌라 한 채를 1억9500만원에 매입했다. 등기부등본상 이씨의 주소는 김 전 조합장의 주소와 같았다. 흥미로운 대목은 2019년 1월 이 빌라가 송모씨에게 2억원에 팔렸는데 해당 인물이 정비업체 N사의 관계자라는 의혹이 제기된 점이다. 송씨는 한 달 뒤 해당 빌라를 2억1000만원에 팔았다. 김 전 조합장의 아들로 추정되는 이모씨는 2015년 1월 제3지구 재개발 지역에 위치한 아파트 한 채를 4억5750만원에 매입했다. 김 전 조합장의 아들은 현재 제3지구 조합의 대의원으로 이름이 올라있다. 김 전 조합장의 딸로 추정되는 이모씨는 2018년 11월 특정 인물로부터 성수동2가의 도로 일부를 증여받았다. 딸 이씨의 남편이자 김 전 조합장의 사위로 추정되는 김모씨는 2017년 1월 성수동2가의 한 상가 1층을 매입했다. 김씨도 제3지구 조합의 대의원 명단에 존재한다. 2018년 해당 건물에 근저당을 설정한 업체는 세입자 조사업 등을 하는 W사였다. W사의 과거 등기부등본상 주소는 제3지구 조합서 업무를 하는 법무사 사무소의 주소와 일치했다. 송사 휘말려도 계속 부활해 가족 일가 부동산 구입 의혹 제3지구 조합의 한 조합원은 “지금 드러난 것은 등기부등본을 뒤져 찾아낸 빙산의 일각에 불과하다. 총회의 결의 없이 정비업체로부터 금전을 차입해 자신의 급여를 챙기고 가족 일가의 부동산 축재에 사용했다는 의심을 거둘 수가 없다”며 “김 전 조합장은 대법원 확정 판결로 사임하면서도 조합원에게 단 한 마디의 사과도 없이 뻔뻔함의 극치를 보였다”고 강조했다. 지난해 11월 대법원 확정 판결이 나온 직후 김 전 조합장은 “2009년부터 지금까지 14년간 성수3지구를 위해 노력해 왔고 14년간 조합 운영을 투명하고 절약하였기에 조합장 자리서 내려오며 부끄럽지 않다”는 내용의 문자를 보낸 것으로 확인됐다. 최근에는 사무실을 얻어 ‘김○○ 사랑방’이라고 이름을 붙이고 주민과 부동산 관련 정보를 주고받는 것으로 알려졌다. 제3지구 조합의 또 다른 조합원은 “김 전 조합장의 나이가 70대다. 컴퓨터도 제대로 다루지 못한다고 들었다. 그러다 보니 정비업체가 조합장을 바지사장으로 세우고 뒤에서 조합을 좌지우지하고 있다는 말이 내부에 많다”며 “N사는 한남4구역재개발조합서도 업무를 제대로 수행하지 못해 계약이 해지된 업체”라고 주장했다. <일요시사> 취재에 따르면 한남재정비촉진구역주택재개발정비사업조합(이하 한남4구역 조합)은 지난해 정기총회서 N사와의 계약 해지 안건을 통과시켰다. 조합 설립 과정서 발생한 비위, 허위 견적서 제출, 금전 편취 혐의로 사기죄 확정 등이 이유였다. 한남4구역 조합은 2011년 N사와 용역 계약을 맺고 지난해까지 조합 업무를 함께 해 왔던 것으로 파악됐다. 한남4구역 계약 해지 제3지구 조합서 불거진 의혹은 현재 성동세무서, 성동경찰서 등에서 조사가 이뤄지고 있다. 문제를 제기한 조합원은 “전 조합장과 N사는 조합을 장악하고 감시 체계가 허술한 틈을 타 끊임없이 비리를 저지르고 있다”며 “이들의 비리는 민생침해 범죄인만큼 철저한 수사로 조합원의 피해를 막아야 할 것”이라고 설명했다. <jsjang@ilyosisa.co.kr> <기사 속 기사> 전 조합장의 해명 “떳떳하다” 김모 전 조합장은 <일요시사>와의 통화서 울분을 쏟아냈다. 14년간 조합을 위해 일했는데 근거 없는 모함으로 자신을 괴롭히려 든다는 것이다. 김 전 조합장은 자녀를 비롯해 사위 등 가족 일가가 재개발 지역에 아파트나 건물을 산 것은 인정하면서도 결혼을 할 무렵 본인들이 구입한 것이라고 주장했다. 정비업체 N사와의 관계에 대해서는 “정비업체는 재개발 사업서 가장 마지막까지 남아 있는 곳이다. 조합장이 됐지만 업무에 서툰 부분이 있어 정비업체 대표(송모씨)에게 도와 달라고 했다”면서도 “정비업체 직원을 따로 만난 적도 없고 부정적인 일을 한 것도 없다. 나는 떳떳하다. 떳떳하기에 아직 이 동네에 살고 있는 것”이라고 목소리를 높였다. 이어 “젊고 똑똑한 사람이 조합장 선거에 나와야 한다. 그런 분이 있다면 언제든 도울 것”이라며 “2010년 조합 총무로 시작해 14년 동안 조합 일을 보면서 한 점 부끄러움이 없다. 법원 판결로 사임하게 됐지만 조합이 잘 되길 바라는 마음은 여전하다”고 강조했다. <기사 속 기사> N사 대표의 해명 “우리는 을이다” N사의 송모 대표는 <일요시사>와의 통화서 “정비업체는 조합이 시키는 일을 할 수밖에 없는 상황”이라고 여러 차례 말했다. 정비업체가 조합장을 내세워 조합을 좌지우지하고 있다는 내부의 의견에 강한 불쾌감을 표하면서 한 말이다. 조합이 갑, 정비업체가 을이라고 강조했다. 송 대표는 총회의 의결 없이 제3지구 조합에 돈을 빌려준 이유에 대해 “(김 전 조합장이) 조합 재정 상태가 너무 열악하다고 간곡히 부탁해서 무이자로 빌려준 것인데 그게 문제가 돼서 조합장님이 지위를 잃게 된 점은 지금도 마음이 아프다”고 설명했다. 그러면서 조합에 차입한 1억3000만원은 한 푼도 돌려 받지 못했다고 말했다. 조합장이 사임하는 등 조합 내부가 뒤숭숭한 것 같다는 말에는 “직무대행이 조합 업무를 보고 있고 우리도 정비업체로서 최선을 다하고 있다”며 “사업은 표류하지 않고 계속 진행되는 중”이라고 밝혔다. 이어 “우리 업체가 맡고있는 재개발 지역이 20여군데 정도다. 한 군데서 문제가 생기면 다른 지역에도 영향을 미치기 때문에 불법을 저지를 수가 없다”고 설명했다. 한남4구역 조합과의 계약 해지에 대해서는 “(한남4구역 조합) 조합장이 내가 불법적인 요구를 했다. 그걸 거절했더니 계약 해지를 한 것”이라며 “현재 민·형사상의 조치를 취한 상태다. 법으로 가려질 일”이라고 주장했다. <선>